대한구강악안면임플란트학회

우 수 회 원 전 형 신 청 서

빠짐없이 기입하여 주시기 바랍니다..

성 명	한글			한문			사 진
	영문
생년월일	년 월 일			면허번호
자택주소
학회회원번호			이메일주소
근무처	기관명					직위
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학력	학위종류	취득일				수여대학
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	박사	년 월 일
수련경력		수련기간		수련병원		연한	교육지도의 성명
	인턴
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	기타
임플란트 교육지도경력	~
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경력상특기사항
학회가입일	년 월 일

상기 본인은 대한구강악안면임플란트학회 우수회원제도 자격신청자로서 본인이 제출한 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명이 되었을 때에는 우수회원 자격 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20     년       월       일

성  명                  (인)

대한구강악안면임플란트학회 우수회원제도 위원장 귀하

첨부서류 : ① 필수보수교육 이수증명서 - 1부

② 학술행사(학술대회 및 학술집담회) 참가증명서 - 1부

③ 치과의사 면허증사본 - 1부

증례 목록(제출용)

시행 세칙 19조에 의거하여 10 증례에 대하여 다음 항목들을 기재해 주시기 바랍니다.

증례의 목록에는 임플란트 지지 피개의치 증례, 연속된 4개 이상의 임플란트가 고정성 보철로 수복된 증례 및 전치부 심미수복 증례가 포함되어야 하며

수술만 하시는 경우는 보철 치과의사 이름과  증례로는 상악동 거상술 증례, 자가골 이식 증례 및 조직재생술 증례를 추가로 포함하여 10증례이며

임플란트 보철만 하시는 경우는 수술 치과의사의 이름과 무치악 환자의 고정성 전악 보철 치료 증례를 3증례 이상 추가로 포함하여 10증례에 대하여 환자 이름과 증례 종류와 부위를 각각 나열해 주시면 됩니다.

위원회에서는 필요한 경우 환자의 직접 치료여부를 확인 요청할 수 있습니다.

연 번	환자 이름(연령)	임플란트 식립날짜 / 보철 완성날짜	시술부위, 증례의 종류 (수술 치과의사 성명/ 보철 치과의사 성명)
예시)	김00(25세)	2003.02.13 식립/ 2003.05.10 보철완성	상악 전악보철 ITI-implant 심미수복 (수술 이백수 / 보철 이성복)
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제출 날짜:                           제출자:                           서명: