대한구강악안면임플란트학회

우 수 회 원 전 형 신 청 서

빠짐없이 기입하여 주시기 바랍니다..

성 명	한글			한문			사 진
	영문
생년월일	년 월 일			면허번호
자택주소
학회회원번호			이메일주소
근무처	기관명					직위
	주소					전화
						핸드폰
학력	학위종류	취득일				수여대학
	학사	년 월 일
	석사	년 월 일
	박사	년 월 일
수련경력		수련기간		수련병원		연한	교육지도의 성명
	인턴
	레지던트
	기타
임플란트 교육지도경력	~
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경력상특기사항
학회가입일	년 월 일

상기 본인은 대한구강악안면임플란트학회 우수회원제도 자격신청자로서 본인이 제출한 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명이 되었을 때에는 우수회원 자격 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20     년       월       일

성  명                  (인)

대한구강악안면임플란트학회 우수회원제도 위원장 귀하

첨부서류 : ① 필수보수교육 이수증명서 - 1부

② 학술행사(학술대회 및 학술집담회) 참가증명서 - 1부

③ 치과의사 면허증사본 - 1부

증례 목록(제출용)

시행 세칙 19조에 의거하여 10 증례에 대하여 다음 항목들을 기재해 주시기 바랍니다

위원회에서는 필요한 경우 환자의 직접 치료여부를 확인 요청할 수 있습니다.

연 번	환자 이름(연령)	임플란트 식립날짜 / 보철 완성날짜	시술부위, 증례의 종류 (수술 치과의사 성명/ 보철 치과의사 성명)
예시)	김00(25세)	2003.02.13 식립/ 2003.05.10 보철완성	상악 전악보철 ITI-implant 심미수복 (수술 이백수 / 보철 이성복)
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제출 날짜:                           제출자:                           서명: