대한구강악안면임플란트학회+덴탈아리랑 공동 기획
〈임플란트 연금술〉 시리즈 8
대한구강악안면임플란트학회 지부지원이사 한세진
대한구강악안면임플란트학회(KAOMI·카오미)와 덴탈아리랑은 개원가 임상에 실질적인 도움을 드리고자 임상 시리즈 ‘임플란트 연금술’을 총 12회에 걸쳐 연재합니다. KAOMI가 제시하는 근거 기반의 임플란트·치주·보철 원칙을 바탕으로, 진료실에서 바로 참고할 수 있는 명료한 임상 인사이트를 전달하고자 합니다. 개원가 임플란트 임상의 기준을 한층 더 단단히 세우는 여정에 독자 여러분의 관심을 부탁드립니다. <편집자 주>
<이전호에 이어서>
성공적인 상악동 골이식술(maxillary sinus bone graft)을 위해 알아야 할 것들 Ⅱ
상악동 골이식술 시, 해부학적으로 고려해야 할 요소 중 또다른 하나는 상악동 중격(septum)이다<그림 10>.
△그림 10. 상악동내 중격의 컴퓨터 영상장치 이미지
대부분의 경우에서 상악동 아래 바닥에 중격이 존재하나 그 양상은 매우 다양하다. 상악동의 중격은 바닥벽 뒤쪽 치아뿌리 사이에 주로 나타나며, 1~2%의 경우에 완전하게 분리되어 나뉘어 작은 덧굴(Haller’s cells)을 이루기도 한다.
상악골의 중격은 치아가 있을 때에는 교합력을 분산시키는 역할을 하지만, 나이가 들어 치아가 빠지면서 중격도 점차 없어지기도 한다. 이러한 시상뼈중격(sagittal bony septa)은 평균 2mm의 두께를 가지며, 모양이 매우 다양하다. 상악 구치부 발치시에 치아뿌리의 부서진 조각이 상악동 안으로 들어가 중격에 의해 생긴 오목한 부위에 머무는 경우 이를 제거하는 데 어려움이 생길 수 있으며, 상악동 염증 시 고름(pus)의 배출을 방해할 수도 있다. 또한 임플란트 식립을 위한 상악동 점막 거상술 시, 점막의 찢어짐을 일으킬 수 있어 특히 주의해야 한다. 이를 예방하기 위해 술전 방사선 영상 진단을 통해 중격의 위치와 형태를 진단하고 상악동 측벽 접근법을 시행할 때, 상악동 중격을 중심으로 좌, 우로 나뉘는 2개의 골창을 형성하여 골이식을 시행하는 것이 추천된다<그림 11>.
△그림 11. 상악동 중격 존재 시, 골창 형성 방법
상악골에도 주행하는 다양한 혈관들이 분포하고 있으며, 그 중에서도 상악동의 외측 전면 벽을 따라 주행하는 골내 동맥(intraosseous artery) 가지는 상악동 거상술 측벽 접근법을 위한 골창(lateral window) 형성 시, 출혈을 야기시킬 수 있으므로 주의해야 한다<그림 12>.
△그림 12. 상악동 외측 골내 동맥 가지
시술 중 갑작스럽게 발생하는 동맥의 손상은 예상치 못한 출혈을 야기하며 술자를 당황하게 하고 수술 시야 확보가 어려워져 골이식을 불가능하게 한다. 전기소작기가 구비되어 있다면, 거즈와 석션으로 최대한 출혈을 막으면서 시야를 확보하여 정확히 출혈이 시작되는 점(대부분 출혈 직전, 마지막 골삭제 부위에서 출혈이 시작된다)을 눈으로 확인하고 전기소작기를 이용하여 지혈을 한다. 때에 따라서는 상악동 점막부위의 손상(전기 소작기에 의한 찢어짐이나 천공)이 생기더라도 지혈을 해야 한다. 되도록 이러한 상황을 마주하지 않는 것이 최선이므로 상악동 측벽 골창 형성시에는 동맥을 피하여 형성하여 출혈을 예방하는 것이 좋다.
해부학적으로 상악동 외측벽 골내 동맥은 치조정(alveolar crest)으로부터 평균 약 16mm±3.5mm 상방에서 주행한다고 알려져 있으므로 골창의 상방 골삭제 선이 이 부위보다 하방에 위치하도록 디자인을 설정해야 한다. 상악동 골이식을 위한치조정 접근법은 상대적으로 측벽 접근 방법에 비해 상대적으로 출혈 등 합병증 발생이 적다고 할 수 있으나, 전혀 예기치 못하게 출혈이 간혹 발생하므로 주의가 필요하다. 치조종 접근법 후, 발생하는 출혈은 대부분 상악동 아래 바닥을 주행하는 상악 후상치조 동맥(posterior superior alveolar artery)의 손상과 관련이 있다<그림 13>.
△그림 13. 치조정 접근법에 의한 임플란트 식립 후, 상악동내 출혈
이런 경우, 구강 내로는 출혈이 없이 상악동과 상악동을 통해 비강으로 연결되는 매우 심각한 비출혈이 일어나며, 지혈이 어렵기 때문에 대부분 응급 상황으로 이어지게 된다. 따라서, 치조정 접근법을 통해 임플란트 식립 후, 구강내 출혈이 없더라도 환자가 수술 직후, 또는 귀가 후에 다량의 비출혈 증상을 호소하면 응급실을 통한 구강악안면외과 전문의에게 즉시 의뢰하여야 한다.
상악동 골이식술과 직접적으로 연관성은 없지만, 중요한 또다른 상악동의 해부학적 구조물로는 상악동의 틈새구멍(ostium of maxillary sinus)이 있다<그림 14>. 이는 상악동과 비강을 연결해주는 해부학적인 통로로 상악동은 대개 두 구멍에 의해 중비도(middle nasal meatus)와 연결되는데, 이 중 하나는 점막으로 덮여 있으며, 만약 상기도 감염같이 코안 점막(nasal mucosa)에 염증이 있다면 이 염증은 쉽게 상악동으로 파급된다. 그러므로, 상악동 골이식술 전에 상악동염의 유무뿐만 아니라, 감기 같은 상기도 감염 및 비염 증상이 환자에게 있는지 평가해야 한다.
△그림 14. 상악동에서 비강으로의 해부학적 연결통로
상악동 골이식술 시행 직후에는 상악동 점막의 비후 및 염증 소견이 발생할 수 있는데, 비록 현재 상악동염은 없지만, 비강 점막에 염증 또는 상기도 감염 증상이 있는 환자에서 상악동 골이식술을 시행할 경우, 급성 상악동염으로 이환될 가능성이 높으므로 주의해야 하며, 그런 경우에는 가급적 상악동 골이식술을 연기하는 것이 좋다.
상악동의 아래벽은 코안의 바닥보다 낮으며 상악동은 코안의 가쪽벽에 있는 반달틈새를 통하여 중비도와 교통한다. 따라서 상악동의 아래벽이 코안의 바닥보다 낮으며 더욱이 반달틈새로 나 있는 상악동 입구(opening of maxillary sinus)가 상악동 아래벽보다 높게 위치하고 있어 상악동의 내용물이 가득 차기 전에는 머리를 세운 상태에서는 자연배출이 안 된다. 특히 상악동 점막상피의 저하된 배설기능과 염증으로 인해 좁아진 상악동 틈새구멍 때문에 고름이 코안으로 배설되지 못하므로 볼 부위의 압박증상과 통증이 유발된다.
따라서, 상악동 골이식술 후 합병증(상악동 점막의 천공, 골이식재의 상악동내 유출, 임플란트 상악동내 함입 등)으로 인해 상악동 틈새구멍이 폐쇄되거나 상악동 점막의 섬모운동에 장애가 발생하면 상악동에서 분비물이나 기타 감염원인이 제거되지 못해 결국 국소적인 발열 반응을 비롯한 술후 상악동염을 야기하게 된다.
이런 경우, 환자의 증상을 완화시키기 위해 항생제 및 진통제를 투약하지만, 투약만으로 완전히 염증이 치유되지 않는 경우도 많으며 상악동내 염증의 원인을 물리적 방법(수술로)으로 동시에 제거하는 것이 바람직하다. 반면, 건강한 상악동의 경우에는 적은 양의 분비물들은 점막의 섬모운동(cilliary action)으로 조금씩 밀려 입구를 통해 코로 배출된다.
상악동 점막(Schneiderian membrane)은 점막 거상 후 골이식을 가능하게 해주는 해부학적 구조물로 천공이나 찢어짐이 없다면 골이식재를 지지해주는 역할을 하기 때문에 상악동 골이식술의 성공과 실패에 많은 영향을 준다. 육안으로 상악동 점막은 코점막에 비해 혈관분포가 적어 청백색을 띠며<그림 15>, 현미경학적으로는 섬모를 가진 위중층원주상피로 이루어져 있다<그림 16>.
△그림 15. 상악동 점막
△그림 16. 상악동 점막의 미세구조
상악동 점막을 골점막(mucoperiosteum)이라 불리기도 하는데 조직학적으로 상악골과 하악골의 골막과는 다르고 상악동점막과 주변골사이에 골모 세포가 없기 때문에 아직 논란의 여지가 있다. 다만, 최근 여러 연구를 통해서 상악동 점막에 의한 골유도능력이 관찰되어 보고되기도 하였다. 실험을 통해 상악동 점막의 거상하여 골이식재 없이 거상 부위에 혈액과 임플란트만 식립하고 경과 후 현미경으로 분석한 결과, 임플란트 주변으로 신생골이 형성된 것을 관찰할 수 있었다(Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 8, Number 1, 2006)<그림 17, 18>.
△그림 17. 상악동 점막 거상 후, 혈액이식 및 임플란트 식립
△그림 18. 상악동 점막에 의한 임플란트 주변 신생골 형성0
앞으로도 상악동 점막에 대한 연구가 더 필요하나, 확실한 것은 건강하고 손상되지 않은 상악동 점막은 상악동 골이식술 예후에 매우 긍정적인 영향을 미친다는 것이다.
상악동에 대한 해부학적, 조직학적 그리고 생리학적인 이해는 성공적인 상악동 골이식술 및 임플란트 식립을 위해 꼭 알아야 할 것들이며, 상악동 골이식술과 관련된 합병증을 예방하고 합병증 발생 시 대처하는 데에도 도움을 줄 것이라고 확신한다.
출처 : 덴탈아리랑(https://www.dentalarirang.com)
