대한구강악안면임플란트학회(KAOMI)와 치과주간지 <덴탈아리랑>은 개원가 임상에 실질적인 도움을 주고자 임상 시리즈 ‘임플란트 연금술’을 총 12회에 걸쳐 연재한다. KAOMI가 제시하는 근거 기반의 임플란트•치주•보철 원칙을 바탕으로, 진료실에서 바로 참고할 수 있는 명료한 임상 인사이트를 전달하고자 한다. 개원가 임플란트 임상의 기준을 한층 더 단단히 세우는 여정에 독자 여러분의 관심을 환기시키기위해 <덴포라인>지면에도 게재한다. 

상악 구치부의 발치 후, 치조골은 상악동의 함기화(pneumatization)와 치주질환 등의 원인으로 인한 골흡수로 상악 구치부 잔존골의 양이 감소되어 임플란트 식립이 어려워진다(그림 1). 따라서, 임플란트 식립을 위해서는 잔존 치조골의 증대가 필요하다.

상악동 골이식술(maxillary sinus bone graft)은 상악 구치부의 잔존 치조골 증대를 위해 가장 보편적으로 시행되는 술식으로 결과가 비교적 예측 가능하고 성공률이 높은 골이식 수술 방법이다. 여러 논문들에서도 상악동 골이식술의 장기적인 성공률이 매우 높음을 증명하고 있으며, 특히, 일반적인 상악 구치부 임플란트 식립 시 예후와 상악동 골이식술을 병행한 상악 구치부 임플란트 식립의 예후를 비교하였을 때에도 그 성공률이 거의 비슷하다는 결과를 보여주고 있다.

또한, 임플란트 식립을 위한 다른 골이식술 방법들과 비교하여서도 높은 성공률을 보일 뿐만 아니라, 치조골 높이 증가를 위해 시행되는 치조골 골증강술(bone augmentation or onlay bone graft)과 비교하였을 때, 기술적으로 더 쉽고 더 높은 성공률을 보여준다. 이는 상악동 골이식술은 상악동의 기저부 및 측벽골과 상악동 점막에 의해 한정된 지지 공간을 제공하고 절개선이 골이식부와 멀리 형성되어 구강 환경과 적절한 분리가 용이한 점이 있기 때문이다. 

반면, 치조골 높이 증강을 위한 골이식술은 골이식재의 물리적 지지를 위해 티타늄 메쉬(titanium mesh or membrane)를 사용하거나 블록형 자가골 또는 동종골(block type bone) 고정을 통한 이식방법을 선택하여야 하며, 이에 따른 조직의 긴장에 의한 창상 열개로 인해 골이식재의 구강내 환경 노출로 골이식부가 감염되기 쉽다(그림 2. A, B). 

따라서 상악동의 해부학적 특성과 기능을 이해하고 적절한 술전 평가와 그에 따른 상악동 골이식술 접근방법 및 골이식재를 선택한다면 성공적인 상악동 골이식술을 시행할 수 있다. 

다만, 상악동이 비강 및 사골동, 전두동, 안와, 구강 등 주변 해부학적 구조물과 매우 인접하여 유기적인 기능을 하는 구조이기 때문에 드물지만, 상악동 골이식술의 실패 또는 연관된 합병증 발생으로 인해 환자에게 매우 불편한 증상을 유발할 수 있기 때문에 상악동 골이식술을 시행하는 임상가들은 합병증 발생 시 대처방법과 치료방법을 숙지하는 것이 필요하다.

상악동은 완두콩 만한 크기에서 자라나 사춘기가 될 때까지 서서히 자라나가며, 16세 이후 주변으로 확대되어 치근 하방까지 커진다(그림 3).

성장한 상악동은 상악골의 몸통 안에 있는 큰 피라미드 모양의 공간을 이루며, 4개의 부비동(paranasal sinuses) 중 가장 크고 생리적 측면에서 임상적인 의의도 가장 크다. 

상악동은 양쪽 상악골 속에 각각 하나씩 들어 있으며 상악골의 거의 대부분을 차지하고 있으며, 얇은 4개의 벽인 앞벽(anterior, facial wall), 뒷벽(posterior, infratemporal wall), 아래벽(inferior wall, alveolar process of maxilla or sinus floor) 및 윗벽(superior wall, roof of sinus or orbital wall)과 하나의 바닥(base, lateral wall of nasal cavity)으로 구성된다. 

상악동의 외측방쪽(lateral aspect) 꼭대기(apex)는 상악골의 광대돌기(zygomatic process of maxilla)로 연장되는데, 종종 광대뼈(zygomatic bone)까지 뻗기도 한다. 상악동의 천장은 안와(orbit)의 바닥이 되고 있으며 좁은 아래 바닥벽(sinus floor)은 상악골의 치조돌기에 의해 이루어진다. 

상악동의 구조물 중 앞벽의 두께와 형태는 상악동 골이식술 측방접근법 시에 골창(window of maxillary sinus) 형성 디자인과 골삭제 기구 선택에서 중요한 고려 사항이 된다. 상악동 외벽의 형태 및 경계는 해부학적으로 다양하며, 상악동 골이식시 골창의 디자인은 이러한 상악동의 형태를 참고하여야 한다(그림 4).

예를 들어, 상악동의 아래 바닥이 넓고 편평한 형태인 경우에는 골창의 디자인도 아래가 넓고 편평한 타원형의 골창을 디자인하는 것이 골이식에 용이하며, 상악동의 아래면 형태가 좁은 경우에는 골창 디자인 역시 이 형태에 따라 아래는 좁은 타원형으로 형성하는 것이 적절하다(그림 5).

상악동 앞벽의 골두께는 평균적으로 1~1.5mm 두께를 가지나 환자마다 다양하며, 같은 환자에서도 부위에 따라 다르기 때문에 상악동 골이식술 전 CT 영상 등을 통해 확인하는 것이 좋다. 진단을 통해, 상악동 측벽이 얇은 경우에는 골창 형성시, 기구에 의해 상악동 점막의 천공(perforation)이 발생할 가능성이 크므로 아예 외벽의 골삭제에 의한 골창 형성이 유리할 수도 있다(그림 6).

반면, 외벽의 두께가 두꺼운 경우에는 골창 형성에 의해 채득되는 자가골을 상악동 골이식재로 활용할 수도 있다(그림 7).
또한 상악동의 아래 바닥은 상악 구치부의 잔존 치조골로서 치아 상실 후, 치조골 소실과 함께 함기화가 진행되어 임플란트 식립 시 제한을 주는 원인이기도 하다. 상악동 아래 바닥의 두께(잔존 치조골의 높이)에 따라 상악동 골이식술을 측방 접근법으로 시행할지, 치조정 접근법으로 시행할지 또는 골이식과 임플란트 식립을 동시에 할지, 골이식후 임플란트 지연 식립을 할지를 결정하는 요소로서 매우 중요한 임상적 의의를 가지고 있다(그림 8).

물론 상악골 구치부의 잔존 치조골의 높이가 상악동 골이식술 선택 및 임플란트 식립 시기 등을 결정하는 주요 요소이기는 하나, 술자의 경험 및 숙련도와 환자의 전신적, 국소적 요인 등도 그러한 결정에 영향을 주기도 한다. 일반적인 경우, 잔존 치조골의 높이가 9~10mm이라면 임플란트를 바로 식립할 수 있고 5~9mm이면 치조정 접근법에 의한 골이식후 임플란트 식립이 가능하며, 1~5mm이라면 측방 접근법에 의한 상악동 골이식술이 추천되며, 임플란트를 골이식술과 동시에 진행할지는 잔존 치조골의 골질과 골이식술을 진행하면서 평가되는 여러 요소들을 고려하여 술자의 판단으로 결정하게 된다. 다만, 상악동 점막이 건강하지 않거나 잔존 치조골의 높이가 1~3mm로 얇아 임플란트의 초기 고정력 확보가 어렵고 술자의 임상 경험이 부족하다면, 보수적으로 치료계획을 세우는 것을 추천하며, 상악동 골이식 후에 경과를 보고 4~5개월 뒤에 임플란트를 지연 식립하는 것이 안전하고 전략적인 선택이 될 수 있다.

추가적으로 상악 구치부 치아가 잔존하는 경우, 상악동 아래 바닥과 치근첨 사이의 치조골 두께는 평균 0~5mm로 매우 다양하다. 또한, 같은 치아라도 협측 치근부와 구개측 치근부의 잔존 치조골 두께가 다를 수 있으며, 심한 경우에는 치근첨이 상악동 내로 함입된 경우도 있다. 따라서, 최근 임상에서 많이 시행되는 상악골 구치부 발거 후 즉시 식립 시에 반드시 방사선 영상 장치를 이용한 상악동 아래바닥과 치아 치근첨 사이 치조골의 형태 및 두께에 대한 술전 평가가 중요하다(그림 9).

출처 : 덴포라인(https://www.denfoline.co.kr/)